Olga Millán López

Institut Clinic d’Infeccions i Immunologia (ICII). Hospital Clinic, Barcelona

MONITORIZACION FARMACODINAMICA DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR CON ANTI-CALCINEURINICOS

La introducción de las llamadas terapias inmunosupresoras de baja toxicidad basadas en la combinación de fármacos, como por ejemplo inhibidores de la calcineurina (Ciclosporina A y Tacrolimus) a dosis bajas y un anti-metabolito como el Micofenolato Mofetil, ha evidenciado la necesidad de: 1/ Establecer parámetros que permitan la evaluación del impacto de la combinación utilizada sobre el sistema inmunitario; 2/ Definir pruebas que permitan evidenciar la existencia de un impacto real del fármaco a pesar de utilizar dosis reducidas.

La medición de los niveles de fármaco activo (farmacocinética; PK) en el compartimento sanguíneo es de gran utilidad para evitar sobretodo toxicidad, pero no aportan información sobre el grado de inmunosupresión alcanzado en un individuo. Además cuando se utilizan terapias combinadas es de esperar que el impacto biológico que producirán será mayor que el que se puede predecir a partir de la medición individual de las concentraciones de cada fármaco. Ello conlleva la necesidad de evaluar marcadores que valoren el impacto de los inmunosupresores en el sistema inmune de cada individuo (Farmacodinamia; PD).

 La farmacodinamia puede ayudar a establecer: 1/ Cual es la dosis mínima de fármaco que produce un impacto biológico “detectable”; 2/ Las sinergias de las combinaciones sobre el sistema inmunitario. Con ello se acotaran y se orientaran los estudios clínicos a realizar para establecer cuales son las combinaciones más óptimas y cuales son las dosis mínimas necesarias y su correlación con la aparición de rechazo, ya que se centraran en combinaciones en que la farmacodinamia haya establecido una sinergia biológica sobre el sistema y se partirán de dosis por encima de las dosis que producen un impacto biológico “detectable”, ya que parece coherente pensar que por debajo de estas dosis no se observará un efecto terapéutico; 3/ Finalmente la farmacodinamia, al evaluar el efecto biológico del fármaco, puede ayudar a entender porque hay individuos que presentan una respuesta anómala a un determinado fármaco, cuya base se pueda encontrar en el contexto genético del individuo en cuestión (Por ejemplo: polimorfismos genéticos que afecten al metabolismo del fármaco).

Población y Métodos

En nuestro laboratorio los parámetros que hemos ensayado han sido: la Actividad Calcineurina (aCN) pre-dosis y 2h post-dosis en PBMC utilizando un péptido sintético marcado con ³²P; Producción de IL-2 e IFN-g pre-dosis y 2h post-dosis en sangre total activada “in vitro” con PHA (ELISA). Estos parámetros se han correlacionado con datos farmacocinéticos clásicos en 5 grupos de pacientes: Ciclosporina A monoterapia (CsA); Tacrolimos  monoterapia (TRL); Micofenolato Mofetil monoterapia (MMF), CsA+MMF y TRL+MMF. Como grupo control 12 individuos sanos (NHC).

Resultados

No encontramos diferencias en la aCN entre los grupos que recibían inhibidores de la calcineurina (iCN) respecto a los que recibían iCN y MMF si bien los grupos tratados con TRL presentaban una mayor variabilidad. La aCN de los grupos tratados con iCN fue significativamente menor respecto al grupo control (NHC) y respecto al grupo que recibía sólo MMF (P<0.01).

En cambio la producción “in vitro” de IL-2 fue significativamente menor en los grupos tratados con terapia combinada respecto los grupos tratados con sólo iCN. En todos los grupos la producción de IL-2 post-dosis (2h) fue inferior al grupo control (NHC).

Pre-dosis, no se encontraron diferencias en la producción de IFN-g entre el grupo control y los pacientes tratados con sólo iCN. Post-dosis los grupos tratados con CsA, TRL y TRL+MMF presentaron una clara inhibición respecto al grupo control (NHC).

Desde un punto de vista farmacocinético los resultados que se obtuvieron fueron los esperados para una población estable considerando las dosis de inmunosupresor administradas.  Se observo una correlación inversa (r>0.7) entre la aCN a 2h post-dosis y la AUC en todos los grupos estudiados y entre la aCN a 2h y la C2h, especialmente en los grupos tratados con CsA. También se encontró una correlación inversa estadísticamente significativa entre la producción de IL-2 y la C2h en los grupos tratados con CsA, CsA+MMF y TRL+MMF y entre la IL-2 a 2h y la AUC en el grupo de TRL+MMF.

Discusión

Nuestros resultados confirman los publicados por otros autores en los que la medición de la aCN en pacientes tratados con CsA es posible utilizando la técnica descrita por Fruman et al. (Methods, 1996). Además hemos demostrado que esta metodología también es aplicable en el caso de querer monitorizar los efectos del TRL.

En terapias combinadas con iCN y MMF la medición de la aCN no refleja el efecto inmunosupresor adicional del MMF. En cambio, la valoración de la producción de IL-2 si refleja su efecto adicional post-dosis, dando una clara idea de la acción de los 2 fármacos involucrados, especialmente en el caso de pacientes tratados con TRL. El grupo control (NHC) presenta una elevada variabilidad en la producción de IL-2, mientras que en los grupos tratados, esta variabilidad se redujo sobretodo post-dosis.

La aCN de los pacientes tratados con MMF monoterapia no fue estadísticamente diferente al del grupo control, pero fue más elevada que la de los pacientes tratados con iCN.  La disminución en la producción de IL-2 en pacientes tratados con MMF además de iCN en comparación con los que sólo recibían iCN, probablemente se debe a la inhibición de la expansión clonal de los linfocitos activados que provoca la presencia del MMF.

La producción de IFN-g es un parámetro muy variable en esta población de estudio. No existe correlación entre la Cmin e IFN-g pre-dosis, indicando que la producción de IFN-g no es el mejor parámetro para este tipo de estudios.

En los últimos años diversas estrategias se han propuesto para monitorizar la farmacodinamia de los anticalcineurínicos. En este estudio hemos comparado algunas de ellas en monoterapia y terapia combinada, con el objetivo de identificar cual es la más útil a la hora de monitorizar el impacto biológico de: Nuevas combinaciones de inmunosupresores; Nuevas dosis por debajo de las consideradas standard; O en el caso de pacientes con un comportamiento particular.

Nuestros datos muestran que la medición de la aCN puede ser un parámetro con capacidad predictiva del grado biológico de inmunosupresión causado por la CsA o el TRL en monoterapia, mientras que la producción de IL-2 refleja mejor el impacto de las terapias combinadas que comprendan iCN con MMF.

Olga Millán López

Institut Clinic d’Infeccions i Immunologia (ICII)

Hospital Clinic, Barcelona