RIESGO CARDIOVASCULAR  EN TRASPLANTE RENAL.

R Marcén, J Pascual, J Ortuño

Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal.  Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid

Las enfermedades  cardiovasculares  en las que se incluyen la enfermedad coronaria, las arritmias, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad vascular periférica, son más frecuentes en los enfermos trasplantados que en la población general (1). Estas enfermedades   son la primera causa de mortalidad en estos enfermos, y ocasionan alrededor del 50% de los fallecimientos.  Como muchos de estos enfermos fallecen con un injerto funcionante,  son además una causa importante de pérdida del injerto (2). Esta alta prevalencia se ha atribuído a la presencia en estos enfermos de los factores de riesgo cardiovascular con una mayor frecuencia que la habitual  en la población general además de aquellos otros derivados de su enfermedad renal. 

Prevalencia

Como ocurre en la población general, la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares en el enfermo trasplantado varía de unos países a otros. Esto se cree debido a la existencia de factores ambientales, características genéticas, formas de vida etc que modifican los factores de riesgo.  En el enfermo trasplantado,  la selección de los enfermos para trasplante, el porcentaje de diabéticos y la duración del seguimiento pueden influir en el mayor o menor desarrollo posterior de las enfermedades cardiovasculares. La  tabla 1 muestra como para la enfermedad coronaria la prevalencia varía entre el 6% y el 15%, para la enfermedad cerebrovascular entre el 1,4% y el 8% y para la enfermedad vascular periférica entre el 2,7% y el 10,5% (1,3-6).

Tabla 1.- Prevalencia (%) de enfermedades cardiovasculares en trasplante renal

EC= Enfermedad coronaria. ECV=Enfermedad cerebrovascular. EVP= Enfermedad vascular periférica. CV=Enfermedad cardiovascular

Como puede observarse la menor prevalencia se observa en datos procedentes de Francia y España, que son los países occidentales con menor incidencia de enfermedades cardiovasculares en la población general.  En España, los datos que tenemos acerca de la prevalencia de enfermedades cardiovasculares en trasplante renal es escasa. En el Registro catalán (7), en enfermos trasplantados de edad avanzada, la prevalencia fue del 12% para la cardiopatía isquémica, del 4% para la enfermedad cerebrovascular y del 9% para la cardiomiopatía.  En nuestra serie del Hospital Ramón y Cajal de Madrid,  en 501 enfermos en tratamiento con ciclosporina la prevalencia de eventos cardiovasculares (cardiopatía isquémica, ACVA o enfermedad vascular periférica) fue del 12,9%. En otro estudio realizado sobre 340 enfermos trasplantados el 29,1% presentaron al menos un evento cardiovascular (8).  En un estudio retrospectivo de cardiopatía isquémica realizado en  2382 enfermos trasplantados de tres hospitales españoles (9), la prevalencia fue del 6,7 % y la incidencia de  15,4 por 1000 enfermos/año, unas 2,5 veces la de la población general. Un  dato a destacar fue que el 40% de los eventos se presentaron  en el primer año postrasplante.

Mortalidad

En los enfermos en diálisis, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad (10). Igualmente ocurre en el enfermo trasplantado, en el que éstas ocasionan el 40-60% de todos los fallecimientos y desde  los años 80 han sobrepasado a las infecciones como primera causa de muerte. Sin embargo, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares varía de unos países a otros y es más elevada en los países del norte que en los del sur de Europa. Cuando se comparan enfermos de similar edad, la mortalidad del enfermo trasplantado es un cuarto  o un sexto la de la población en diálisis y aproximadamente dos veces la de la población general (10). Se desconoce si el trasplante renal tiene algún efecto beneficioso sobre la prevalencia y la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares. Con la recuperación de la función renal deben de desaparecer o mejorar aquellos factores de riesgo debidos a la uremia. De hecho algunas de las alteraciones  cardiacas como es la hipertrofia ventricular izquierda y la contractilidad mejoran con el trasplante renal (11-12). Pero no está  demostrado que estas modificaciones influyan en la evolución del enfermo.  En el Registro Catalán (7), en los enfermos añosos, se observó un aumento de la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares respecto de la que presentaban al comienzo del tratamiento sustitutivo, aunque dicho aumento fue inferior que el de los enfermos que permanecieron en diálisis

Recientemente Herzog y cols (13) han analizado la supervivencia de los enfermos del Registro Americano con trasplante renal después de haber padecido un infarto agudo de miocardio. La mortalidad fue del 30% a los dos años en el grupo se enfermos trasplantados comparada con el 73% en el grupo en diálisis. Posteriormente los mismos autores (14)  han analizado los factores predictivos de supervivencia en la población trasplantada después de un infarto agudo de miocardio. La edad avanzada y la IRC por nefropatía diabética fueron los  más importantes. De las condiciones de comorbilidad, la enfermedad hepática fue el factor predictivo más potente. Finalmente han observado que el riesgo de fallecimiento ha ido disminuyendo en relación a los periodos de tiempo más recientes en que se realizó el tratamiento. Estos resultados se han atribuido a la selección de los receptores entre los enfermos con menor morbilidad en diálisis. Los estudios acerca de  la evolución después de la revascularización  miocárdica en enfermos trasplantados renales son limitados y la mayoría de ellos describen los resultados en un número pequeño de enfermos. En los últimos años hay algún estudio con un número mayor de casos (15,16). Según estos autores tanto la dilatación transluminal como la cirugía a corazón abierto pueden realizarse con una morbilidad y mortalidad razonables y sin efectos perjudiciales sobre la función del injerto.

Factores de riesgo

Como se dijo previamente, la alta prevalencia de las enfermedades cardiovasculares en el enfermo trasplantado se ha tratado de explicar  por la enorme frecuencia con la que lo acompañan aquellas condiciones que se consideran  factores de riesgo en la población general. La edad avanzada, la hipertensión arterial, la hiperlipidemia, la diabetes, la inactividad física y tabaco son la mayoría de ellas más frecuentes en el enfermo trasplantado que en la población general según datos procedentes de los EEUU (Tabla 2). 

Tabla 2.- Prevalencia (%) de los factores de riesgo cardiovascular

PG = población general. TR= trasplante renal

* Levey y cols 1998 (10), Kasiske 1996 (1). ** Gutierrez A y cols 2000 (17).

Pero además en el caso del enfermo trasplantado coexisten otros factores que pueden coadyuvar al desarrollo de estas complicaciones. Entre estos estarían,  el estado urémico y el tratamiento dialítico previos, el tratamiento  inmunosupresor y el grado de función del órgano trasplantado. La importancia de unos factores y otros no ha sido aclarada.

En algunos estudios  los factores de riesgo convencionales no fueron buenos predictores de enfermedad cardiovascular ni de mortalidad cardiovascular. Kasiske y cols (1) usan el modelo de Cox para examinar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y encuentran que ni la hipertensión arterial, ni el LDL-colesterol tenían valor predictivo. Lindholm  y cols (2) analizando los factores de riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica con el mismo método estadístico tampoco encuentran entre los factores de riesgo ni la hipertensión arterial, ni la dislipemia, ni la hipertrofia ventricular izquierda ni el tabaco. McGregor y cols (17) al estudiar los factores de riesgo cardiovascular observan que la hipertensión arterial, la presión arterial, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y tabaco no predijeron el fallecimiento precoz por causa cardiovascular o por cualquier otra causa. Sin embargo Aker y cols (3) encuentran que la edad, diabetes, sobrepeso, tabaco y LDL-colesterol fueron los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en su serie.  En el estudio retrospectivo realizado en España (9)  que incluía 159 enfermos trasplantados con enfermedad isquémica cardiaca    y 328 controles,  los factores de riesgo fueron la edad avanzada, la enfermedad cardiovascular previa,  la hipercolesterolemia y el tabaco todos ellos factores de riesgo convencionales. El fallo de los factores convencionales como la hipertensión arterial, la hiperlipidemia y el tabaco en la predicción de los eventos cardiovasculares en algunos estudios puede ser debido a su extraordinaria frecuencia en la población trasplantada o  al tratamiento sistemático de la hipercolesterolemia y de la hipertensión arterial  que hace que se pierda su capacidad de discriminación entre los grupos.

Además de los factores de riesgo convencionales se han analizado otros. Se ha observado que las medidas electrocardiográficas al tiempo del trasplante, hipertrofia ventricular izquierda y la hipertrofia ventricular izquierda con sobrecarga se asociaron con la mortalidad global del enfermo (19). Otros grupos han encontrado que  las medidas ecocardiográficas  de  estructura y de función del ventrículo izquierdo fueron predictores importantes de muerte cardiovascular (18). Los mismos autores han señalado, como se dijo previamente, que la corrección posterior de estas alteraciones no mejoró la supervivencia (20).

De todo lo anterior se deduce que es importante confirmar que aquellos factores de riesgo cardiovascular en la población general son también relevantes en el enfermo trasplantado. Para lo que es necesario la realización de estudios intervensionistas que demuestren que el control de los factores de riesgo disminuyen la incidencia y la mortalidad por enfermedad cardiovascular en este grupo de población. Mientras estos estudios llegan, parece prudente actuar sobre los factores de riesgo reconocidos como tales en la población general. Entre estas actuaciones estaría la selección del régimen inmunosupresor con menor impacto sobre estos factores de riesgo. En nuestro medio y en espera de confirmar los datos existentes por otros estudios,    el diagnóstico y tratamiento antes del trasplante de las enfermedades cardiovasculares en general y de la enfermedad coronaria en particular, el control de la hipercolesterolemia y el abandono del  tabaco serían las  medidas a tomar con objeto de disminuir las complicaciones cardiovasculares.

Referencias

1.- Kasiske BL, Guijarro C, Massey ZA, Eiedekehr MR, Ma JZ. Cardiovascular disease after renal transplantation. J Am Soc Nephrol 1996;7:158

2.- Lindholm A, Albrechtsen D, Frödin L et al. Ischemic heart disease- major cause of death and graft loss after renal transplantation in Scandinavia. Transplantation 1995;60(5):451.

3.- Aker S, Ivens K, Guo Z, Grabese B. Heering P. Cardiovascular complications after renal transplantation. Transplant Proc 1998; 30:2039.

4.- Aakhus S, Dahl K, Wideroe TE. Cardiovascular morbidity and risk factors in renal transplant patients. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:648.

5.- Ducloux D, Motte G, Challier B, Gibey R, Chalopin JM. Serum total homocysteine and cardiovascular disease occurrence in chronic, stable renal transplant recipient: a prospective study. J Am Soc Nephol 2000; 11:134.

6.- Marcén R, Pascual J. Enfermedad cardiovascular en trasplante renal. Nefrología 2001; 21:104. 

7.- Bonal J, Cléries M, Vela E and the Renal Registry Committee: Transplantation versus haemodialysis in elderly patients. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:261.

8.- Laurés A, Gómez E, Rebollo P y cols. Factores de afección cardiovascular en pacientes con trasplante renal. Nefrología 2001; 21(supl 2):72.

9.- Marcén R Fernández-Juarez G, Fernández G, y cols. Cardiopatía isquémica en trasplante renal. Incidencia y factores de riesgo.  Nefrología 2001; 21 (supl 2):69.

10.- Levey AS, Beto JA, Coronado BE et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: what do we know? What do we need to learn? Where do we go from here?. Am J Kidney Dis 1998; 32:853.

11.- Teruel JL, Rodriguez Padial L, Quereda C, Yuste P, Marcén R, Ortuño J. Regressión of left ventricular hypertrophy after renal transplantation. Transplantation 1987; 43:307.

12.- Parfrey PS, Harnett JD, Foley RN et al. Impact of renal transplantation on uremic cardiomyopathy. Transplantation 1996; 60:908.

13.- Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Poor long-term survival after myocardial infarction among patients on long-term dialysis. N Eng J Med 1998; 339:799.

14.- Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Long-term survival of renal transplant recipients in the United States after acute myocardial infarction. Am J Kidney Dis 2000; 36:145.

15.- Dresler C, Uthoff K, Wahlers T et al. Open heart operations after renal transplantation. Ann Thorac Surg 1997;63:143.

16.- Ferguson ER, Hudson SL, Diethelm AG, Pacífico AD, Dean LS, Homan WL. Outcome after myocardial revascularization and renal transplantation. Ann Surg 1999; 230:232.

17.-Gutierrez JA, Gómez-Jerique J, Gómez de la cámara A, Rubio MA, García A, Arístegui I en nombre del grupo DRECE II. Dieta y riesgo cardiovascular en España (DRECE II). Descripción de la evolución del perfil cardiovascular. Med Clin 2000; 115:726.

18.- McGregor E, Jardine AG, Murray LS, et al. Pre-operative echocardiographyc abnormalities and advarse outcome following renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:1499.

19.- Kavanagh D, Morris STW, Northridge DB, Rodger RSC, Jardine AG. Electrocerdiogram and outcome following renal transplantion. Nephron 1999; 81:109.

20.- McGregor E, Steward G, Rodger RSC, Jardine AG. Early echocardiographic changes and survival following renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:93.