CASO DEL MES

Aspergillosis invasiva en trasplante renal

Ortiz-Herbener F., Guirado LL., Díaz J.M., Picazo M., García R., Sáinz Z., Solà R..

Unitat de Trasplantament Renal, Servei de Nefrologia, Fundació Puigvert.

Universitat Autònoma de Barcelona

 

Paciente trasplantada renal, mujer, de 58 años de edad y 49 Kg de peso, sin hábitos tóxicos ni alergias conocidas, que ingresa el 16.04.2002 procedente de otro hospital con diagnósticos de neumonía bilateral y coriorretinitis.

 Antecedentes Patológicos:

  • Histerectomía y ooforectomía por hipermenorrea disfuncional a los 45 años

  • Faquectomía bilateral en 1999

  • Insuficiencia renal crónica secundaria a litiasis renal coraliforme bilateral; nefrectomía izquierda en 1987 y nefrectomía derecha en 1989 por pielonefritis crónica. Inicio de hemodiálisis en 1987.

  • Trasplante renal de cadáver en 1990; inmunosupresión con ciclosporina y prednisona.

  • Pielonefritis del injerto en 1998

  • Infección de vías urinarias de repetición

  • Hepatopatía crónica por virus Hepatitis C, sin descompensaciones

  • Hipertensión arterial severa en tratamiento con cinco fármacos, sin evidencia de estenosis de arteria renal.

  • Episodio de  hematuria secundaria a cistopatía crónica incrustante e infección urinaria por Corynebacterium urealiticum en noviembre de 2000

 

Enfermedad actual

La paciente es trasladada procedente de otro hospital por haber presentado una neumonía bilateral atribuida a infección mixta por Staphilococcus aureus y Staphilococcus epidermidis –aislados en  lavado y broncoaspirado alveolar-, asociado a coriorretinitis e importante disminución de la agudeza visual.  A su ingreso en nuestro centro está taquipneica, afebril, con mala tolerancia al decúbito supino; en la auscultación respiratoria destacan roncus y crepitantes húmedos y secos diseminados en ambos campos pulmonares; la auscultación cardíaca muestra un soplo sistólico panfocal grado 3/6, abdomen blando, ligeramente distendido, depresible, no doloroso, y edemas bimaleolares simétricos en ambas extremidades inferiores con conservación de pulsos pedios; fístula arteriovenosa funcionante en extremidad superior izquierda.

 

Evolución

Dado el resultado de los antibiogramas del hospital de procedencia, el importante deterioro de la paciente y frente a la sospecha de una neumonía hospitalaria mixta, se decide tratamiento antimicrobiano de amplio espectro con vancomicina, levofloxacino, cefepime y fluconazol, procediéndose posteriormente a realizar pruebas complementarias. Entre los datos analíticos al ingreso destacan una creatinina de 170 µmol/L, hemoglobina de 89 g/L, leucocitos de 15.600 con desviación a la izquierda, AST 20 y ALT 14 U/L.  En la radiografía estándar de tórax (Fig. 1) se observan imágenes de densidades pleurales en forma de cuña en ambos campos pulmonares, gran infiltrado bilateral, bandas atelectásicas y silueta cardíaca muy aumentada de tamaño.  

Figura 1

En el TAC torácico (Fig. 2), se pueden apreciar áreas de baja atenuación alrededor de lesiones nodulares pulmonares compatibles con el “signo del halo”.   

Figura 2

Frente a estos hallazgos se realiza  broncoscopia con cepillado bronquial y lavado broncoalveolar, obteniéndose muestras para cultivo.  En la valoración oftalmológica se evidencian abscesos vítreos y en retina, con signos de vitreítis intensa, diagnosticándose endoftalmitis (probablemente fúngica); se realizó vitrectomía pars plana en el ojo derecho, realizándose cultivo del vítreo e instilación de anfotericina B y vancomicina intraocular.   Por la gran cardiomegalia, presencia de soplo no conocido y para descartar endocarditis, se realiza ecocardiograma transesofágico, que muestra la presencia de hipertrofia ventricular izquierda concéntrica importante, insuficiencia aórtica moderada, hipertensión de arteria pulmonar moderada en reposo con insuficiencia tricuspídea moderada, y una imagen de masa pediculada adherida a la pared auricular derecha, redondeada (de 20x25 mm) compatible con trombo intracavitario vs. fungus ball (Fig. 3); por todo lo expuesto, se suspende fluconazol y se inció anfotericina B liposomal a dosis de 1 mg/Kg/día.

 

Figura 3

Cuarenta y ocho horas después de la vitrectomía, el cultivo muestra abundante cantidad de hifas compatibles con Aspergillus fumigatus resistente al fluconazol -el lavado broncoalveolar resultó negativo para virus, bacterias y hongos-, resultado que se confirmó nuevamente con la posterior vitrectomía del ojo izquierdo también positiva para A. fumigatus.   Debido al deterioro severo del estado general de la paciente, compromiso de función renal (que precisó reinicio de hemodiálisis y disminución de la inmunosupresión), imágenes radiológicas sugestivas de infección por hongos en paciente inmunodeprimida, y cultivo vítreo positivo, se diagnostica de aspergillosis invasiva, por lo que se decide aumentar la dosis de anfotericina B liposomal a  3 mg/Kg/día.   A partir del quinto día de tratamiento se comenzó a observar una favorable evolución de la función cardiorrespiratoria, con satisfactoria evolución radiológica, y significativa mejoría del estado general; se continuó el tratamiento durante 30 días por vía intravenosa, y posteriormente el paso a la vía oral se realizó con Itraconazol  a dosis de 100 mg/día.  La paciente fue dada de alta con la medicación oral, y en tratamiento con  hemodiálisis periódica en su población de origen.

 

Discusión

La aspergillosis invasiva es una infección grave (en muchas ocasiones mortal) que usualmente afecta a pacientes inmunodeprimidos, entre ellos los trasplantados renales.  En más de 900 pacientes trasplantados de nuestro centro, es el primer caso de una infección diseminada tan agresiva, y que por fortuna pudo controlarse a tiempo.  Consideramos que los hallazgos radiológicos de este caso, junto con los observados al examen oftalmoscópico y la gran sospecha clínica, fueron los pilares fundamentales para iniciar un tratamiento específico precoz, tal como se ha sugerido en varios estudios y protocolos internacionales.  En el control tomográfico posterior, se pudo observar una notable mejoría de la afectación pulmonar (Fig. 4); el ecocardiograma de control no mostró la imagen intraauricular descrita previamente, y los pancultivos posteriores resultaron negativos, evidenciando la buena respuesta sistémica al tratamiento con anfotericina B liposomal.  Durante el tratamiento con el antifúngico, no se constató la presencia de efectos secundarios importantes salvo hipopotasemia que fue corregida con baños de diálisis altos en potasio; la buena tolerancia del fármaco se convirtió en un factor decisivo a la hora de prolongar la terapia durante 30 días. En estudios recientes, se ha propuesto también el uso del voriconazol y la caspofungina, como agentes alternativos al tratamiento de la aspergillosis invasiva  con aparentes resultados favorables.  Sugerimos que la rápida intervención terapéutica, acompañada de una adecuada valoración multidisciplinaria en función de una sospecha clínica debidamente fundamentada,  son elementos claves para poder combatir infecciones tan severas y potencialmente mortales como la descrita.

 

Figura 4

 

Bibliografía

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